Критерии качества в договоре возмездного оказания медицинских услуг.
Введение
Современное лечение основано на принципах доказательной медицины , применение технологий унифицировано. Это позволяет определить объективно достижимые критерии качества в договоре возмездного оказания медицинской услуги. Здоровье, как личное благо защищенное Конституцией РФ, которая в п. 1 ст. 41 гарантирует право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, имеет особое значение. В основном, при оказании медицинских услуг конфликт возникает из-за неудовлетворенности пациентов оказанным лечением, его качеством.
Предметом договора является медицинская услуга. Услуга относится к нематериальным, поэтому особенно важно определить, какие именно действия должны быть совершены, что бы договор считался исполненным. М.А. Ковалевский дает определение медицинской услуги, как действия или деятельность исполнителя (медицинского работника), осуществляемые им при оказании пациенту медицинской помощи в частности профилактики, диагностики и лечения, ухода и реабилитации . По смыслу ст. 779 ГК РФ исполнитель может считаться надлежаще исполнившим свои обязательства при совершении указанных в договоре действий (деятельности).
Судебная практика считает, что если в договоре или в дополнительном соглашении к нему стороны не конкретизировали, какие именно услуги истец обязался оказывать ответчику, то это позволяет сделать вывод о незаключенности данного договора ввиду несогласованности сторонами предмета договора возмездного оказания услуг . В судебной практике встречается противоположная позиция, согласно которой для определения предмета договора возмездного оказания услуг достаточно указать в нем определенную деятельность исполнителя без объема услуг . Если в договоре возмездного оказания медицинской услуги указана определенная деятельность исполнителя без определения объема услуг, то условиям договора будет удовлетворять медицинская услуга, оказанная в пределах минимально определенных в законе. Этим требованиям соответствует оказания медицинской услуги в пределах федеральных стандартов медицинской помощи, с применением утвержденных технологий . Во всех случаях, когда заказчик заинтересован в предоставление услуги, уровень которой превышает требования федеральных стандартов медицинской помощи, детализация медицинских технологий в договоре обязательна.
Цена в договоре услуг не определяется законодательными актами . Размер и форма оплаты регламентируются договором. В соответствии с п.54 совместного Постановления Пленума ВС и ВАС Российской Федерации, при разрешении спора, вызванного неисполнением или ненадлежащим исполнением возмездного договора, необходимо учитывать, что в случае, когда в договоре нет прямого указания о цене и она не может быть определена из условий договора, оплата должна производиться по цене, которая при сравнимых обстоятельствах обычно взимается за аналогичные товары, работы или услуги (п. 3 ст. 424 ГК РФ). В судебной практике существует позиция, согласно которой, наличие сравнимых обстоятельств, позволяющих однозначно определить какой ценой необходимо руководствоваться, должно быть доказано и при не достижении сторонами соответствующего соглашения договор считается незаключенным . При этом, заказчик должен оплатить фактически оказанные услуги по цене, указанной в актах приема-передачи, иных документах либо определенной в соответствии со ст. 424 ГК РФ . Отдельные суды считают, что порядок и сроки оплаты услуг являются существенными условиями договора, и без их согласования договор возмездного оказания услуг не будет считаться заключенным . Определение ВАС РФ от 16.07.2010 позволяет сделать вывод о том, что стороны вправе заключить безвозмездный договор оказания услуг, если такая модель договора не противоречит правовой природе договора на оказание услуг.
В судебной практике существуют две позиции относительно существенности условия о сроке. Первая отстаивает положение о том, что отсутствия согласованного условия о сроке оказания услуг позволяет сделать вывод о незаключенности договора на возмездное оказание услуг . Позиция второй заключается в том, что исходя из смысла главы 39 ГК РФ, условие о сроке выполнения услуг не является существенным для данного вида договора и не может служить основанием для признания договора незаключенным . В соответствии с ч.3 п.1 постановления Пленума ВС РФ от 29.09.1994 г. №7 «О практике рассмотрения судами дел о защите прав потребителей», отношения, возникающие из договора возмездного оказания медицинских услуг, регулируются Законом РФ «О защите прав потребителей». В нем в ч.1 ст.27 указано, что срок выполнения работы (оказания услуги) является существенным условием договора возмездного оказания медицинских услуг.
Срок и порядок исполнения медицинской технологии содержится в ней самой. Так как технология утверждена, то сроки и порядок ее указания так же утверждены. Соответственно нарушение срока является нарушением технологии. Таким образом, если в договоре указан срок начала оказания медицинской услуги или услугу уже начали оказывать, то это не может служить основанием для признания договора незаключенным. Вопрос возникает в тех случаях, когда срочность оказания процедуры не является существенной с медицинской точки зрения, но существенна для заказчика. Примером может быть задержка в установке зубного протеза по причине задержки в лаборатории. Если сроки окончательной установки протеза зависят, в том числе от особенностей организма пациента, то срок изготовления протеза может быть указан в договоре. Важным условием является срок начала оказания медицинской услуги, так как исходя из него, рассчитываются последующие сроки выполнения медицинской технологии.
Рассматривая вопрос качества оказания медицинской услуги нужно отметить, что в процессе оказания услуги задействованы товары (продукция), работы, в том числе сторонних организаций, и непосредственно действия или деятельность, являющаяся услугой как таковой. Качество оказанной услуги может оказаться неудовлетворительным вследствие дефекта любой из этих составляющих. Товары и результаты работ используемых в медицине должны обладать рядом обязательных свойств, так как применение некачественной продукции может непосредственно оказать вред жизни и здоровью людей. Федеральный закон «О техническом регулировании» регулирует: разработку, принятие, применение и исполнение обязательных требований к продукции, в том числе лекарственным средствам, медицинской технике, пищевой продукции. Регулирование отношений, по выполнению для потребителей работ и продаже им товаров, попадают под действие Федерального закона «О защите прав потребителей» . Государственное регулирование деятельности по выполнению работ осуществляется посредством лицензирования . Порядок допуска новых медицинских технологий к медицинскому применению на территории РФ определен Административым регламентом .
Пациент объективно не может контролировать соблюдение технологии, но должна быть обеспечена проверка соответствия проведенных мероприятий выбранной методике. При наличии федерального стандарта по конкретному заболеванию представляется, что минимальный уровень качества определен. Конфликт возникает в отношении выбора конкретной медицинской технологии. Например, предметом оказания услуги при переломе голени является комплекс мероприятий, которые должны привести к восстановлению функции конечности и сращению сломанной кости. В современных условиях пациентам показано оперативное лечение. Представляется, что именно операция является основным условием договора. Обратимся к федеральному стандарту медицинской помощи больным с переломами костей голени (при оказании специализированной помощи). В разделе «Лечение», наряду с отдельно выделенными пунктами: исследование пульса, определение объема мочи и еще нескольких десятков «простых медицинских услуг» в одну строчку значится: «открытое лечение перелома с внутренней фиксацией». Никакой детализации оперативного лечения в стандартах не проводится. Соответственно можно применять любую из утвержденных медицинских технологий по оперативному лечению перелома костей голени. Технологии существенно отличаются между собой по стоимости и по результатам лечения. Например, при переломе диафиза большеберцовой кости, остеосинтез пластиной обеспечит сращение перелома, но не позволит нагружать ногу около двух месяцев, а при остеосинтезе стержнем с блокированием можно будет вернуться к обычной бытовой нагрузке через 3 дня после операции . Различия в материальном оснащении этих операций приводят к тому, что в районных больницах выбирают первую методику.
В соответствии с ГОСТ 30335-95 , качество услуги рассматривается как совокупность характеристик услуги, определяющих ее способность удовлетворить установленные или предполагаемые потребности потребителя. С точки зрения Л.Б. Ситдиковой , к основным критериям качества можно отнести: информационные показатели услуги, квалификационные требования к врачам, их профессиональные качества, профессиональность оказания услуги, удовлетворенность больного. Другим путем определения качества, является его определение от обратного к некачественному лечению. К нему можно отнести: позднюю, неправильную диагностику, приведшую к удлинению сроков лечения или к неадекватному лечению, ошибочный выбор способа лечения, ненадлежащие санитарные условия повлекшие ухудшение состояния больного и другие.
Требования к качеству услуги могут заключаться в указании в договоре конкретного медицинского изделия или/и медицинской технологии, обеспечивающей например установку этого изделия (импланта) или конкретизирующего медицинскую услугу.
Другим способом конкретизации качества медицинской услуги будет указание в договоре на цели использования. Заказчик и исполнитель могут иметь разное представление о свойствах, для получения которых, услуга выполняется. Например, при пластике крестообразных связок, период ограничения нагрузок после обычной операции, в котором пациент не может играть в футбол, составляет несколько месяцев. Для профессиональных спортсменов нужно будет указать на требование о применении технологии обеспечивающей возможность ранней нагрузки. В договоре должен быть указан план лечения, который представляет собой последовательность применения медицинских технологий в отношении конкретного пациента с учетом возможностей клиники.
Заключение
Вопрос критериев качества в договоре возмездного оказания медицинской услуги непосредственно связан с определением обязательств исполнителя. Требования могут заключаться в выполнении определенного алгоритма действий, который, по мнению группы специалистов, должен привести к улучшению показателей.
Если в договоре возмездного оказания медицинской услуги указана определенная деятельность исполнителя без определения объема услуг, то условиям договора будет удовлетворять медицинская услуга, оказанная в пределах, минимально определенных в законе. Этим требованиям соответствует оказание медицинской услуги в пределах федеральных стандартов медицинской помощи, с применением утвержденных технологий. Во всех случаях, когда заказчик заинтересован в предоставление услуги, уровень которой превышает требования федеральных стандартов медицинской помощи, детализация медицинских технологий в договоре обязательна.
Анализ критериев качества оказания медицинской услуги показывает, что наиболее существенным является соответствие выполненных действий конкретного врача и клиники в целом конкретной медицинской технологии; обоснованность ее выбора, основанного на возможности достижении восстановления функции систем и органов, качества жизни пациента, оптимальной стоимости лечения.
Список использованных источников:
Нормативные правовые акты:
1. Постановление правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» // "Собрание законодательства РФ", N 3, 15.01.1996, ст. 194.
2. Постановление Правительства РФ от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" // "Собрание законодательства РФ", 29.01.2007, N 5, ст. 656.
3. Постановление Правительства РФ от 01.12.2009 N 982 "Об утверждении единого перечня продукции, подлежащей обязательной сертификации, и единого перечня продукции, подтверждение соответствия которой осуществляется в форме принятия декларации о соответствии"// "Собрание законодательства РФ", 14.12.2009, N 50, ст. 6096
4. Приказ МЗ РФ от 19.01.98 № 12 «Об организации работ по стандартизации в здравоохранении» // "Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в РФ", т. 6, ФФОМС, М., 1998.
5. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 30.10.2006 N 735 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по регистрации изделий медицинского назначения"// "Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", N 51, 18.12.2006.
6. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания"// "Российская газета", N 100, 15.05.2007.
7. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.07.2007 N 488 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по выдаче разрешений на применение новых медицинских технологий"//"Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", N 38, 17.09.2007
8. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.08.2008 N 410н "Об организации в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации работы по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи"// "Российская газета", N 213, 10.10.2008
9. Письмо Роспотребнадзора от 21.04.2010 N 01/6161-10-32 "О порядке допуска новых медицинских технологий к медицинскому применению" (вместе с Письмом Росздравнадзора от 23.03.2010 N 03-6315/10 "О порядке применения методов лучевой диагностики и терапии")
10. Приказ Минобрнауки РФ от 08.11.2010 N 1118 "Об утверждении и введении в действие федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по направлению подготовки (специальности) 060101 Лечебное дело (квалификация (степень) "специалист")".
11. Приказ Минобрнауки РФ от 14.01.2011 N 16 "Об утверждении и введении в действие федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по направлению подготовки (специальности) 060201 Стоматология (квалификация (степень) "специалист")".
Литература:
12. Гражданское право. Учебник / Под ред. Сергеева А.П., Толстого Ю.К. т.2. М. Проспект, 2008. – 848 с.
13. Лебедев, К. К. Практическая проработка вопросов договорного права :Рец. на кн.: Завидов Б. Д. Договорное право России. М.: Изд-во ИПК "Лига Разум", 1998. 528 с. //Правоведение. -1999. - № 2. - С. 261 – 264.
14. Ковалевская, Н. С. Проблемы совершенствования законодательства о добровольном медицинском страховании /Н. С. Ковалевская. //Кодекс info. -2006. - № 11 - 12 (Ноябрь - Декабрь). - С. 3 – 12.
15. Ковалевский М.А. Некоторые общие правовые позиции Конституционного суда Российской Федерации, касающиеся оказания платной медицинской помощи. Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности. М. Юрист, 2003. с.27-29.
16. Ковалевский М.А. Правовой режим деятельности вертикально-интегрированной системы юридических лиц: фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций, как основа управления финансовыми средствами обязательного медицинского страхования. // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности. М. Юрист, 2004. с.25-27.
17. Ковалевский М.А. Проблемы формирования российского регионального законодательства в сфере здравоохранения. Правоведение №3 (248) 2003. с. 75-88.
18. Ковалевский, М. А. Правовое значение профессиональных стандартов медицинской деятельности при возложении гражданско-правовой ответственности за причинение вреда жизни и здоровью пациента. // Кодекс info. -2001. - № 6 (318). - С. 23 – 35.
19. Ковалевский, М. А. Правовое положение профессиональных медицинских ассоциаций как субъектов отношений в сфере здравоохранения /М. А. Ковалевский.// Кодекс info. -2004. - № 1 - 2. - С. 80 – 98.
20. Ковалевский, М. А. Правовое регулирование добровольного медицинского страхования. // Страховое право. -2004. - № 2. - С. 2 – 11
21. Лебедев, К. К. Практическая проработка вопросов договорного права :Рец. на кн.: Завидов Б. Д. Договорное право России. М.: Изд-во ИПК "Лига Разум", 1998. 528 с. //Правоведение. -1999. - № 2. - С. 261 – 264.
22. Редько К.Г., Корнилов Н.В., Соколов А.В., Шапиро К.И., Современные подходы к выработке стандартов в травматологии и ортопедии и применение принципов систематизации. 2007, Ученые записки №1., С. 76-78.
23. Редько К.Г., Корнилов Н.В., Соломин Л.Н., Петухов А.И., Мыкало Д.А. Медицинские и социальные последствия выбора метода лечения больных с диафизарными переломами большеберцовой кости. Травматология и ортопедия XXI века. VIII съезд травматологов-ортопедов России. Самара, 6-8 июня 2006 г., С. 431-432.
24. Ситдикова Л.Б. Правовые критерии оценки качества медицинских услуг// Медицинское право 2010. № 4(32). С. 22-26.
25. Степанов Д.И. Услуги как объект гражданских прав. Автореф. дис. к.ю.н. М., 2004. С. 32.
26. Щуковская О.М. Правовое регулирование деятельности по оказанию правовых услуг. Автореф. дис. к.ю.н. СПб., 2001. С. 20.
© 2012. Редько К.Г.